The deployment of telemedicine in France: from the definition of a national policy to its territorial implementation. An institutionalist analysis.

Mots-clés de la thèse : télémédecine, institutionnalisme, territoire, réseaux, politique publique, économie de la santé,

Mots-clés de la thèse en anglais : telemedicine, institutionalism, territories, networks, public policy, health economics,

Résumé du projet de thèse:

L’objectif de cette thèse est de comprendre comment la pratique innovante de la télémédecine se diffuse dans le secteur de la santé et quels sont ses impacts économiques et territoriaux.

Nous cherchons à évaluer les résultats des politiques régionales ainsi que des actes de télémédecine (d’un point de vue quantitatif et qualitatif) en région Centre-Val de Loire, et nous comparerons ces résultats à ceux obtenus dans deux régions qui ont fait des choix organisationnels différents (tant au niveau du pilotage que de la gouvernance des projets et du financement des usages), à savoir la région Grand Est (et plus spécifiquement l’ancienne Champagne-Ardenne) ainsi que l’Île-de-France. La question des rémunérations est centrale, dans la mesure où, elle est considérée comme un frein au déploiement des usages, une étude sur les différents modes de rémunérations au niveau des trois régions étudiées est un moyen de mesurer leurs impacts sur la motivation des praticiens à pratiquer la télémédecine, ainsi que de définir un modèle économique innovant en intégrant la motivation des praticiens. Ce travail s’inscrit dans la continuité des travaux du laboratoire REGARDS EA 6292 concernant la motivation des professionnels de santé.

Deux enjeux majeurs constitueront le principal angle d’analyse : la performance économique, ainsi que de l’équité territoriale du secteur de la santé.

La justification de l’usage de la télémédecine dans la littérature, comme dans le discours politique et industriel repose sur la notion d’efficience qui renvoie au concept de rendements et de l’utilisation optimale d’une ressource. La télémédecine faciliterait les usages de la médecine en en diminuant les coûts : transports évités, non réalisation d’examens redondants, meilleure observance des traitements, télésurveillance des patients chroniques et adaptation des prescriptions en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient, afin d’en améliorer le couple amélioration de la santé du patient/coûts.

La performance est une notion beaucoup plus large que l’efficience car elle cherche à mesurer le résultat obtenu dans l’exécution d’une tâche, les trois tâches attribuées au système de santé par l’OMS sont : l’amélioration de la santé, la réactivité du système et l’équité des contributions financières, c’est bien dans cette vision multidimensionnelle que nous souhaitons étudier les impacts de la télémédecine.

Afin d’établir l’impact des pratiques de télémédecine en matière d’accessibilité des soins le recensement des activités, l’analyse de la localisation des praticiens (requérant ou requis) ainsi que des patients sera un premier élément d’analyse du déploiement, qui montrera si le déploiement de la télémédecine permet de répondre aux objectifs d’équité territoriale. Une attention particulière sera apportée à la quantification de la réduction du renoncement aux soins qui regroupe plusieurs types des renoncements : financier, délais d’obtention de la consultation et éloignement géographique.

Une analyse croisée peut être réalisée entre la localisation de l’offre de soins, et les secteurs conventionnels d’exercice, en effet, l’accessibilité aux soins n’est pas uniquement physique mais également financière. Ce qui pose la question du modèle économique retenu, et du reste à charge pour le patient. Pour le moment, les actes à la nomenclature et les expérimentations se pratiquent avec un reste à charge nul.

L’analyse ne peut se limiter aux limites administratives régionales ou départementales, car ces mailles territoriales trop importantes masquent des réalités de terrain souvent très différentes ; le bassin de vie semble être l’échelle la plus pertinente par sa taille intermédiaire, mais aussi par le fait qu’elle tient compte des habitudes de déplacement et de consommation des agents. D’autres échelons d’analyses spécifiques au secteur de la santé peuvent être retenus : les territoires de premiers recours, les territoires de proximité, ainsi que les territoires de santé. De plus, une segmentation de la population peut être envisagée en fonction de caractéristiques individuelles, en effet, un territoire de proximité n’a pas la même signification pour un détenu, un jeune actif ou un retraité.

La notion d’attractivité du territoire est fondamentale, dans la mesure où, une zone de sous-densité médicale cumule d’autres difficultés : éloignement des services publics, peu d’infrastructures de transports, peu d’emploi, activité économique réduite. Cependant, la présence médicale participe elle aussi à l’attractivité du territoire, nous sommes donc en présence d’un cercle vicieux dans certaines zones. Cette perte d’attractivité du territoire peut se mesurer par les fuites de patients et les consommations de soins en dehors des zones de recours, en relation avec le libre choix du praticien par le patient (article R. 4127-6 du code de la santé publique), qui se réduit à sa plus simple expression en zone sous dotée.

Résumé du projet de thèse en anglais:

The objective of this thesis is to understand how the innovative practice of telemedicine diffuses into the health sector and what are its economic and territorial impacts.

We seek to assess the results of regional policies and telemedicine acts (quantitatively and qualitatively) in region Centre-Val de Loire, and we will compare these results with those obtained in two areas that have made choices different organizational (both in the pilot that the governance of projects and funding applications), Grand Est region (and more specifically the former Champagne-Ardenne) and the Île-de-France. The question of remuneration is central, to the extent that it is considered an obstacle to deployment of uses, a study on the different level compensation modes of the three regions studied is a way to measure their impact on practitioners of motivation practice telemedicine, as well as defining an innovative business model by integrating the motivation of practitioners.

Two major issues will be the main angle of analysis: economic performance, as well as territorial equity in the health sector.

The justification for the use of telemedicine in the literature, as in the industrial and political discourse is based on the notion of efficiency which refers to the concept of efficiency and optimal resource utilization. Telemedicine facilitate the uses of medicine by reducing costs: transport avoided, not performing redundant exams, better treatment compliance, remote monitoring of chronic patients and adapt the requirements depending on the evolution of the patient's clinical status in order to improve torque improving the health of the patient / costs.

The performance is a much broader concept than efficiency as it seeks to measure the result in the execution of a task, the three tasks assigned to the health system by WHO are: improving health, system responsiveness and fairness of financial contributions, it is in this multidimensional vision that we want to study the impacts of telemedicine.

To determine the impact of telemedicine practices Care Accessibility material identification of activities, analysis of localization practitioners (applicant or required) and patients will be the first deployment element analysis, which will show whether the deployment of telemedicine can meet the objectives of territorial equity. Particular attention will be paid to quantifying the reduction of seeking care that includes several types of sacrifices: financial, delays in obtaining consultation and remoteness.

A cross-analysis can be performed between the location of the provision of care, and conventional exercise areas, indeed, access to health care is not only physical but also financial. This raises the question of the economic model adopted, and remains dependent for the patient. For the moment, acts nomenclature and experiments are practiced with a remainder to zero load.

The analysis can not be limited to regional or departmental administrative boundaries, as these too important territorial mesh mask often very different realities on the ground; the pool of life seems to be the most relevant scale by its intermediate size, but also in that it takes into account the movement patterns and consumer agents. Other levels of specific analyzes in the health sector can be identified: first use of territories, nearby territories and health territories. Furthermore, a segmentation of the population can be considered based on individual characteristics, indeed, a near territory has a different meaning for an inmate, a young active or retired.

The concept of attractiveness of the territory is fundamental, inasmuch as, medical sub-density area holds other challenges: distance public services, few transport infrastructure, few jobs, reduced economic activity. However, medical presence also participates in the attractiveness of the area, so we are in a vicious circle in some areas. This territory attractiveness of loss can be measured by the leakage of patients and healthcare consumption outside the resort areas, in relation to the free choice of practitioner by the patient (Article R. 4127-6 of the code de la santé publique), which is reduced to its simplest expression in area under equipped.